Le lesioni dei tendini flessori
I muscoli che flettono o chiudono le dita si trovano a livello dell’avambraccio e si chiamano muscoli flessori. Tali muscoli sono in grado di flettere le dita grazie a strutture cordiformi chiamate tendini che si inseriscono alle falangi.
Il pollice possiede un lungo muscolo flessore che attraverso un lungo tendine si inserisce alla falange distale. Le altre dita hanno due muscoli flessori ognuna, il muscolo flessore superficiale e il muscolo flessore profondo. Il tendine del muscolo flessore superficiale si inserisce alla falange intermedia e ha il compito di piegare il dito a livello della 2° articolazione di ogni dito, mentre quello del flessore profondo si inserisce alla falange distale e ha il compito di piegare anche la 3° articolazione di ogni dito.
A livello delle dita i tendini decorrono in un canale digitale che risulta costituito profondamente da una membrana sinoviale che circonda entrambi i tendini e ne favorisce lo scorrimento reciproco e più superficialmente da ispessimenti fibrosi ciamati pulegge di riflessione cha hanno il compito di mantenere i tendini a contatto con il piano osseo durante la flessione delle falangi.
Un taglio profondo a livello del polso, del palmo o delle dita può interessare i tendini flessori e anche importanti strutture nervose e vascolari. La lesione può apparire inizialmente semplice ma essere in pratica molto complessa.
Quando si taglia, un tendine si comporta come un elastico e le due estremità si allontanano l’una dall’altra. Poiché la maggior parte delle lesioni da taglio avviene mentre le dita sono flesse, le estremità tendinee tagliate si allontanano ulteriormente quando il dito viene raddrizzato per l’esame clinico. A seconda della sede della lesione possiamo avere la sezione di un solo tendine ed il dito può mantenere parzialmente la capacità di flettersi. Se la lesione avviene più vicino alla base del dito possiamo avere la sezione di entrambi i tendini e il dito perde completamente la capacità di flettersi.
Infine la lesione da taglio puo sezionare solo parzialmente un tendine ed il dito può mantenere la capacità di flettersi ma perderla successivamente per una rottura secondaria.
Per tutti questi motivi non è purtroppo infrequente che una lesione tendinea venga o non riconosciuita o sottovalutata quando l’esame della ferita da taglio viene fatta in modo affrettato e inadeguato.
Ricordiamo infine le rotture sottocutanee da avulsione tendinea a livello della sua inserzione distale che coinvolgono spesso certe discipline sportive come il rugby o l’arrampicata, lesioni che sfortunatamente passano inizialmente inossevate. Il dito più interessato è l’anulare. Il meccanismo lesivo consiste in una estensione forzata mentre il muscolo flessore è fortemente contratto e ciò determina l’avulsione del tendine e la sua retrazione a volte anche a livello del palmo.
Anche tale lesione va prontamente riconosciuta perché il tendine deve essere recuperato e fatto scorrere attraverso l’intatto canale digitale entro almeno 7-10 giorni. Oltre tale periodo il tendine degenera e si gonfia e non sarà più possibile farlo scorrere nel suo canale e reinserirlo nell’osso.
La guarigione tendinea
I tendini sono costituiti da cellule vive e da tessuto connettivo. Se le estremità tendinee sono riportate a contatto intervenendo chirurgicamente, la guarigione ha inizio all’interno del tendine grazie alla componente cellulare e all’esterno del tendine grazie alla componente connettivale.
Il recupero delle estremità tendinee non è tuttavia sempre semplice. Spesso bisogna incidere una parte del canale digitale con le relative pulegge, tessuti che vengono coinvolti a loro volta nel processo di riparazione.
Tutta questa produzione di tessuto connettivale all’esterno del tendine può comportare quella che è la complicanza più frequente del trattamento chirurgico delle lesioni tendinee, l’aderenza dei tendini tra di loro e al canale digitale, il che provoca un blocco dello scorrimento e un deficit di movimento attivo del dito. A questo si puà ovviare solo con uno schema riabilitativo particolare che il paziente deve attentamente eseguire nel postoperatorio.
L’altra complicanza è invece il cedimento della sutura o riparazione tendinea, ed anche in questo caso ciò avviene se lo schema riabilitativo non è altrettanto corretto.
In pratica nel post operatorio ed in base al tipo di lesione e di riparazione eseguita l’area sede della lesione verrà o protetta da ogni movimento o verrà concesso un particolare schema riabilitativo. Tale schema consente al dito o alle dita sede della lesione un movimento attivo in estensione e passivo in flessione affinché avvenga uno scorrimento dei tendini senza alcuna resistenza a livello della sutura tendinea per almeno 4-6 settimane.
Dopo di che verrà concesso al paziente di iniziare deboli movimenti attivi in flessione senza resistenza rammentando che il processo completo di guarigione richiede solitamente circa 3 mesi.
Nella maggior parte dei casi non si avrà tuttavia un recupero completo del movimento anche perché l’aderenza cicatriziale è da cosniderare una parte del normale processo di guarigione tendinea.
Se tuttavia il processo aderenziale è eccessivo al punto che la flessione e il raddrizzamento del dito risultano difficili nonostante lo schema riabilitativo sia stato eseguito correttamete sarà necessario un ulteriore intervento chirurgico, denominato tecnicamente “tenolisi”, con lo scopo di eliminare le aderenze periferiche alla sutura tendinea.
Anche tale intervento sarà seguito da un preciso schema riabilitativo.
E’ importante sottolineare che solo attraverso controlli clinici ravvicinati il terapista o il chirurgo stesso saranno in grado di capire se il paziente sta eseguendo correttamente la riabilitazione.
Nelle lesioni tendinee inveterate trattate non correttamente o non riconosciute a volte il processo cicatriziale è tale che diventa necessario ripulire completamente il canale di scorrimento e sostituire il tendine o entrambi i tendini con un innesto tendineo prelevato dalla mano stessa o da altre parti del corpo. Anche in questo caso il paziente sarà sottoposto ad un particolare schema riabilitativo.